历史的镜子：维修差错中的“捷径之鞭”1979年美国航空191号航班

图、191号航班坠地瞬间示意图

乔善勋/文

历史的镜子：是“捷径”的诅咒，还是维修的“阿喀琉斯之踵”？

当2025年11月，UPS那架MD-11货机在起飞时左侧发动机脱落并坠毁的新闻传来时，任何一个熟悉航空安全史的人，心中都会泛起一股强烈的寒意。

因为这一幕——发动机在起飞关键阶段从机翼上被撕裂——是航空史上一个永远无法愈合、也本不该重演的伤疤。

这个伤疤的名字，就是1979年的美国航空191号航班。

图、美国航空191号航班是《世界航空安全史》中的典型案例

46年前的那场灾难，是美国本土最惨重的空难。它用273人的生命代价，揭示了一个冷酷的真相：通往航空安全的道路上，任何为了节省工时和金钱的“捷径”，最终都会变成挥向自己的“鞭子”。

191号航班的惨痛教训，催生了革命性的“持续适航指令”，彻底改变了飞机的维修监督体系。它本应是这类事故的“终结者”。

然而，46年后的今天，几乎是同一制造商的后续机型（MD-11），在几乎相同的位置（左翼发动机），发生了几乎相同的事故。

历史的相似性是如此惊人，这使得191号航班的案例不再只是一段尘封的往事。它变成了一面刺眼的镜子，迫使我们带着最尖锐的问题去审视今天的UPS空难。

“前事不忘，后事之师”。要看清UPS空难的迷雾，我们必须重读191号航班用鲜血写下的教训。

1979年5月25日是“美国阵亡将士纪念日”假期的第一天。这一天，本就客流量巨大的芝加哥奥黑尔国际机场更加繁忙，有258名乘客登上飞往洛杉矶的美国航空191号航班（AA191）。

然而灾难却在起飞时突然降临。飞机在跑道上加速滑跑，当达到起飞速度时，左侧发动机突然脱落。这导致飞机失去平衡，在爬升到90米高度后突然减速，并开始向左翻滚，机头向下俯冲。最终飞机在起飞仅仅31秒后就失速坠毁，机上271人和地面2人不幸遇难。这场空难是美国本土历史上伤亡最惨重的空难。

191号航班的重要遗产是推动了飞机维修方面的改革，从而极大地改善了商业航空安全。

图、涉事的N110AA号机

191号航班机长是沃尔特·力士(Walter Lux)，53岁，累计飞行22000小时，其中DC-10约3000小时。副驾驶是詹姆斯·迪拉德(James Dillard)，49岁，累计飞行9275小时。飞行工程师艾尔弗雷德·尤多维奇(Alfred Udovich)，56岁，累计飞行15000小时。

5月25日，芝加哥奥黑尔机场天气晴朗，但吹着猛烈的西北风，风速达到40.74千米/小时。执飞航班的客机是一架麦道DC-10（N110AA号机），该机在1972年2月交付予美国航空公司，累计飞行20000小时。DC-10也是当时投入运营的大型宽体机之一，两舱布局下能容纳270名乘客。

191号航班是从芝加哥奥黑尔国际机场飞往洛杉矶国际机场的定期航班。下午5点02分，飞机从32R跑道起飞，航班上一共搭载271人，包括258名乘客和13名机组成员。

图、摄影师捕捉到坠机前的191号航班

当飞机达到起飞速度时，飞机左侧发动机（1号发动机）及其吊架突然从左翼脱落，并撕裂了一部分机翼前缘，然后向上越过机翼砸在跑道上。飞机还拉着一条由泄漏的液压油和燃油形成的雾化尾迹，爬升至约106米高度。

塔台里的管制员看到令人惊悚的一幕：一架DC-10飞机失去了左侧发动机，它在水平爬升15~20秒后，机身开始向左翻滚，随后开始倒转。

图、飞机坠毁后引发的大爆炸

191号航班机头向下倾斜21°、向左坡度112°，坠毁在32R跑道尽头1600米的一片空地上。伴随着巨大的爆炸声，一团巨火伴着浓烟冲天而去，飞机的碎片还损毁了附近的建筑。有目击者回忆称：犹如火雨落下！

救援队员赶到时也被现场的惨状惊呆了，甚至没有一个人的遗体是完整的，没有人能够幸免于难。除了机上271人全部遇难外，还导致地面2人遇难，2人受伤。共计273人遇难，这一数字也使其成为美国本土历史上最致命的航空事故。

图、火焰被扑灭后，消防员和救援队开始艰苦的工作——寻找遇难者遗体

在消防员和救援队扑灭大火后，另一项艰苦的工作开始了——搜寻遇难者遗体。他们还用红色、黄色、黑色的旗子标注着不同的遗体碎片。

对于一些救援人员来说，这场空难的救援工作是他们职业生涯中经历的最为艰难的挑战之一。他们原本做好准备救治伤员，却面对的是无法拼凑完整的遗体碎片，巨大的心理落差和无助感令他们感到十分沮丧。最终当局不得不召集一批牙医来确定遇难者身份。这场灾难也让医学界开始关注救援人员的心理健康问题。

图、消防队员站在飞机残骸上，事故现场同样对他们造成了巨大的心理冲击

191号航班最后几秒惨烈景象被记录下来，并很快登上了世界各地的报纸头版。这次事故也引起了公众的广泛关注和对飞行安全的担忧。美国国家运输安全委员会(NTSB)立即派遣调查组奔赴芝加哥。

调查人员在调查初期就发现了一个关键信息：DC-10的左侧发动机已经在起飞时从机翼脱离并留在机场跑道上。随着调查的深入，调查人员发现这起事故的根源可以追溯到飞机的维护环节。

DC-10是麦道公司在20世纪70年代推出的一款三发宽体客机，其中翼下吊架上有两台，垂直尾翼上有一台。但在20世纪70年代后期，麦道公司发现DC-10连接两台翼下发动机的球形轴承存在磨损过快的问题。为了解决这个问题，麦道公司分别发布了两份服务通告，要求机务人员在合适的时间内更换磨损的球形轴承。服务通告提示：更换球形轴承需要将发动机吊架从机翼上拆卸下来。

图、191号航班事故过程示意图

发动机吊架看似不起眼，但却是发动机和机翼连接的关键部件，平时也几乎不需要维护，麦道的服务通告算是给航空公司出了一道难题。拆除发动机吊架不属于现有的日常维护程序，而且还费时、费工又费钱。

美国航空公司作为DC-10的启动用户和最大的客户，他们打算在飞机C检的时候更换球形轴承，此时飞机需要长时间停场，不会影响正常运营。

服务通告要求航空公司按照DC-10维修手册程序行事，需要先从吊架上拆下发动机，然后再从机翼上拆下吊架。美国航空公司认为这太麻烦了，需要拆卸79个连接点，耗费数百个工时。他们基于为其他航空公司维修四架DC-10的经验，提出一种“捷径”方案：将发动机和吊架作为一个整体拆卸，这样只需要拆卸27个连接点，能省下200个工时。

正如安柏瑞德航空大学航空航天与职业安全副教授安东尼·布里克豪斯(Anthony Brickhouse)所说：“这是一场安全与金钱的斗争。”

图、左侧为高架起重机示意图，右图为叉车

美航公司的塔尔萨维修基地负责拆卸工作，他们的机务得知，美联航采用了发动机和吊架一体式拆卸法。不同的是美联航使用高架起重机拆卸，美航机务决定再省一步——用叉车。

然而叉车的操作精度远不及高架起重机，在狭小的空间内用叉车顶起沉重的发动机和吊架，存在极大的安全风险。DC-10发动机和吊架总重超过8.1吨，而即便是最熟练的叉车工也只能以大于0.6毫米偏差调整高度。

此外，发动机吊架的重心位于吊架最前端连接点前8米处，这意味着使用叉车时，一个细微的操作偏差，都会在杠杆效应下让发动机吊架撞到机翼下侧。美航公司的机务在尝试过程中，认为这个方案可行，而且如果不按推荐顺序做的话还会更省工时。

图、发动机和吊架在飞机位置示意图

吊架通过三点连接到机翼上，两个在前，一个在后。推荐程序是先拆下前点，但此时发动机仍在吊架上，导致前点应力过大。这就需要先断开后点，才能拆下销钉。但此时会让两个前点变成一个“铰链”，后点拆下后如果下降太多，就会导致发动机绕着“铰链”向前旋转，吊架尾部撞到机翼底部。拆的时候麻烦，装的时候更难。

虽然该程序存在安全隐患，机务操作时也遇到问题。但美航公司仍然在N110AA号机上使用了这种拆卸方式。机务在装回发动机吊架的时候，吊架发生移动撞到机翼底部。此外叉车还会释放液压，当发动机关闭时，叉车每隔半小时会下降2.5厘米，这也会让吊架沿着“铰链”旋转。

图、散落在跑道附近的DC-10发动机残骸

当吊架和机翼发生碰撞时，碰撞的冲击力会被吊架的后隔框吸收。后隔框是一块横跨吊架的坚硬金属板，连接到机翼底部的U形接头上。如果操作不当会让U形接头撞到隔框的上接头。撞击会让接头凹陷，并在隔框顶部出现一道25厘米的裂缝。

发动机吊架装上后，致命隐患也埋下了。N110AA号机在每次起飞时，都会对隔框造成一定程度的损伤，导致金属疲劳加速累积。在接下来的2个月里，裂缝不断扩大，最终延伸至33厘米，距离吊架失效仅一步之遥。飞往洛杉矶的航班，成为压倒N110AA号机的最后一根稻草。

图、缝翼对升力的影响示意图

尽管DC-10在失去一台发动机的情况下也能正常爬升，但这需要飞行员做出正确的判断和措施。发动机脱落后导致外侧机翼缝翼非指令缩回，缝翼属于飞机的重要增升装置，它展开后让机翼之间保留一条狭长的缝隙，能让机翼下面的气流通过缝隙流到上表面，增加上翼面气流的速度，延缓气流层的分离，提高机翼的升力系数，降低失速速度。数据显示在发动机缺失、外侧缝翼收回时，左侧机翼将在低于159节时失速。

DC-10的缝翼通过液压系统保持在伸展位置，但是发动机脱落后切断了液压管路和电缆，导致左外侧缝翼缩回。同时失速警告和缝翼不一致指示系统失效，最终导致飞机因不对称失速和滚转而坠毁。

DC-10的“起飞时发动机故障检查单”要求飞行员以“V2(飞机的安全起飞速度)爬升至240米…然后降低机头并加速。”但在191号航班上，V2为153节，低于左侧机翼的失速速度。飞行员按照检查单降至153节，他们难逃失速厄运。

飞行数据记录仪(FDR)显示，飞机一旦减速至159节，左翼就会失去升力，导致飞机向左翻滚。此时右翼还有升力，导致进一步加剧飞机的翻滚动作。飞行员试图用方向舵和副翼向右转以修正姿态，但此时左翼已经失速，他们所有的努力都徒劳无功。飞行员此时只需要推下机头，让飞机速度超过159节，所有问题将迎刃而解。

DC-10的电气系统通过发动机供电。发动机脱落后扯断了大量电线，导致飞机的电气系统瞬间瘫痪，机长仪表、失速抖杆器、缝翼计算机和FDR等关键设备失效。缝翼计算机故障后，飞行员无从得知两侧缝翼不对称问题，他们还以为缝翼都处于伸出位置。

图、调查员和飞机残骸

当时美航公司仅为机长位置选装了失速抖杆器，这个设备失效后，两名飞行员从未意识到自己处于失速状态。恢复飞机供电的唯一办法是打开紧急电源并手动连接1号交流发电机母线，但是这个开关在飞行员顶板的位置，飞行工程师需要离开座位才能完成，在飞机失控的时刻，没有人能完成这个动作。

NTSB认为DC-10的安全冗余设计需要有以下改进：1、副驾驶的抖杆器应该是标配，而不是选装配件。(早期的飞机只有机长位才有抖杆器，代表机长才是驾驶舱最高权威)；2、DC-10应配有机械锁，防止发生液压故障时缩回缝翼；3、DC-10的失速警告系统需要读取两个机翼的数据，而且还需要交叉验证。

图、纽约时报头版报道空难的消息

尽管DC-10的设计有改进的地方，但美航公司不规范的操作流程才是191号航班空难的“元凶”。在第一次执行发动机吊架拆装前，美航维修主管曾咨询麦道工程师：能否将发动机和吊架一起拆除。麦道工程师并不鼓励这样做，但他们无权对客户的维修程序进行审批。美航公司决定走捷径。

实际上并非只有美航公司走捷径。美国大陆航空同样使用叉车拆卸DC-10发动机吊架，他们的飞机同样存在安全隐患。此外负责监管美航公司塔尔萨维修基地的美国联邦航空管理局(FAA)监察员也不清楚美航的维修程序会损坏飞机。

191号航班事故发生仅三天后，FAA下令对美国所有DC-10的发动机吊架进行紧急检查。令所有人感到后怕的是，排查发现多架DC-10的吊架后隔框存在裂缝！

为避免191号航班事故重演，FAA在1979年6月6日宣布停飞美国全部的DC-10。FAA在确定所有DC-10符合适航标准后，在7月13日才撤销停飞令。FAA因维护不当，分别对美国航空和大陆航空处以50万美元和100万美元罚款。

令人唏嘘的是，美航公司塔尔萨维修基地的维修主管乔·L·怀特(Joe L. White)早在1978年起便开始给上级写备忘录，指出发动机拆卸程序存在安全隐患，并警告会给发动机吊架造成损坏，他的话仿佛说给了风听。

图、飞机坠毁的连贯图片

而在191号航班后续的民事诉讼中，美航公司试图让怀特否认备忘录的内容。怀特拒绝后，他被美航公司解雇了。在审判期间美航公司仅出示了一份怀特的备忘录，还是事故前四天写的。怀特表示他写了很多份，最后一份距离事故发生只有24天。

191号航班事故的重要遗产是对飞机维修监督方式产生革命性改变，后续的“持续适航指令”彻底改变了美国飞机的维修方式。此前飞机维护一直都是航空公司自己的事。新的法规要求航空公司需要确保飞机符合持续适航标准。持续适航是飞机在交付使用后保持适航状态，其核心目的是保障飞行安全。

初始适航使飞机满足交付标准，其关注新机型的审定与验证，这是飞机投入使用的基础。持续适航则是飞机生命周期运营的关键，其关注飞机交付使用后的管理和监督。

图、飞机残骸呈现碎片化

例如，假设DC-10在起飞时发动机和挂架脱离的概率是百亿分之一，飞机的其他系统设计也基于这一假设。而美航公司内部的不规范维修让发动机吊架成了DC-10的“阿喀琉斯之踵”。

航空业引入持续适航法规后，彻底改变了这一局面。法规明确规定了哪些程序需要得到FAA的批准，并要求航空公司提交持续适航性分析报告，以证明其维修方案不会对飞机安全造成影响。

图、调查耗时7个月(210天)，全文103页

此外通过制定标准化的大修报告流程，消除了将维护相关损坏视为内部问题的倾向。该流程使航空公司能够通过可靠的渠道从其他航空公司、FAA和飞机制造商处获取问题报告，确保关键技术信息传达到所有相关人员手中。

图、新西兰航空901号航班残骸

1979年DC-10仿佛被施了“魔咒”，一年接连发生三起重大事故。10月31日一架执飞西部航空2605号航班的DC-10(N903WA号机)在墨西哥城国际机场着陆时撞上建筑设备，造成机上89人中72人遇难。11月28日一架执飞新西兰航空901号航班的DC-10(ZK-NZP号机)在飞越南极洲罗斯岛时撞上埃里伯斯山，机上257人全部遇难。

接二连三的致命空难让DC-10在20世纪70年代后期声名狼藉，并留下了“死亡巡洋舰”的绰号。虽然这两起致命事故都是人为失误导致的，但是引发了大众对DC-10安全性的恐慌，也让麦道的销售举步维艰。在1968年~1988年，DC-10一共建造386架，还不到747的零头(1574架)。

尽管早期DC-10存在设计缺陷，但货舱门问题已经解决，191号航班事故是DC-10最后一次因设计缺陷导致的坠机事件。

然而美航公司没有遵守麦道推荐的程序维护飞机，最终导致灾难发生，蒙受最大损失却是麦道公司。DC-10所遭受的声誉损失要远超设计缺陷，它很可能是有史以来最被误解的飞机之一。

图、左图1979年5月28日，一名191号航班遇难者家属在帕里奇智慧教堂拥抱她的女儿。右图是刻着每一位遇难者的纪念碑

一起起的致命空难告诉我们，如今航空业的安全记录并非一蹴而就，而是无数血泪教训铸就的成果。在事发地几千米外的公园里一座纪念碑静静伫立，上面镌刻着每一位遇难者的名字。它更像是一座里程碑，无声地诉说着航空安全之路的艰辛和曲折。

在航空安全方面，没有秘密可言。通往航空安全的道路上，每一条捷径下面都布满了“死亡陷阱”。一旦想违规走捷径，教训的鞭子就已经高高扬起，抽回的那一刻才知道有多疼。