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2025-09-21 0
本月(9月)初,北京经济技术开发区政府官网发布了一则《经开区“6·3”亡人事故调查报告”》。报告显示,2025年6月3日,北京经济技术开发区的康龙化成(北京)新药技术股份有限公司发生一起亡人事件,造成2人死亡。
据悉,康龙化成(北京)新药技术股份有限公司于2004年成立,所属行业为“医学研究和试验发展”,经营范围包含:药用化合物、化学药、生物制品、生物技术的研究与开发;提供技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、技术培训;货物、技术进出口业务。
报告称,经调查,结合现场勘察、人员笔录、资料查阅,综合分析判断得出以下推断:
2025年6月2日19时许,井某学、郭某按照工作安排到达工作岗位负责夜班实验生产操作工作。按照实验进度,当晚的工作内容,两人需要每2小时前往纯化间1进行反应釜温度记录,并将抽滤罐、母液接收罐等装置安装完毕,准备为当晚后续的抽滤实验进行准备。
22时许,井某学、郭某在纯化间1内对柔性隔离器内的抽滤罐进行滤布安装。 安装完毕后返回二层休息室。
24时,研究实验室研究员刘某京查看完100L搪瓷反应釜PDM-RT-24内物料状态后,告知井某学、郭某,搅拌保温要继续进行,持续过夜,并每2小时记录温度。因此,井某学、郭某停止了柔性隔离器等安装工作。
6月3日凌晨5时30分许,刘某京与郭某前往纯化间1查看100L搪瓷反应釜PDM-RT-24情况,并告知郭某,白班前准备好柔性隔离器等装置的安装工作,做好抽滤前的准备工作。
反应釜PDM-RT-24区域。
清晨5时47分,井某学、郭某共同进入纯化间1开始作业。井某学、郭某将柔性隔离器等设备安装完毕后,其中一人打开北侧氮气阀1开关向柔性隔离器内通入氮气稳定洁净环境,同时进行了抽滤器密封性实验,当抽滤器压力表出现掉压状态时,确定抽滤器密封性有问题。
随后其中一人关闭氮气阀1,将柔性隔离器四周密封胶带打开释放氮气,具体时间无法确定,释放过程没有使用氧含量检测仪进行测试。
氮气阀1。
氮气释放后,两人进入柔性隔离器对抽滤器进行检查,蹲下使用剪刀对抽滤器螺口进行重新紧固。
随后,两人因缺氧导致身体不受控制,后仰躺在隔离器内部。
柔性隔离器。
6月3日,放大实验室白班生产操作员刘某伟早上7时50左右到12号楼2层员工休息室,未发现前一天夜班生产操作员郭某、井某学,于是前往纯化间1。
进去后发现郭某、井某学头部朝南平躺在柔性隔离器内,身穿隔离服。井某学躺在靠近反应釜的一侧,郭某躺在另一侧。郭某脸部靠着井某学肩膀位置,左手在井某学上半身放着。井某学脸色发白,郭某嘴唇发紫。
刘某伟分别将两人头部挪出柔性隔离器后用走廊电话进行呼救。随后二楼人员赶往现场进行施救,过程中拨打120电话。
7时51分市急救中心接报后,立即调派2辆急救车前往现场进行救援。8时03分急救车组到达现场后,立即对井某学、郭某进行检查并抢救。
井某学、郭某均为平躺位,神志丧失、双侧瞳孔散大,对光反射消失,颈动脉搏消失,呼吸停止,心音消失。心电图提示心室停搏。医护人员现场给予患者胸外按压、肾上腺素静脉注射、心电监护等抢救措施。8时37分,心电监护心室停搏,车组医生向单位负责人交代病情,单位负责人表示理解,停止继续抢救,交于民警处理。
据悉,死者郭某,男,37岁, 河北人,中专学历。与康龙化成签订劳动合同,安排从事研发部门的研究员岗位,实际为放大实验室生产操作员,从事康龙化成公司实验工作6年。死亡原因为缺氧窒息死亡。
死者井某学,男,38岁,北京人,大专学历。与康龙化成签订劳动合同,安排从事研发部门的研究员岗位,实际为放大实验室生产操作员,从事康龙化成公司实验工作8年。死亡原因为缺氧窒息死亡。
事故发生后,康龙化成公司成立了善后工作小组,并委派相关领导及员工组成陪护组、家属生活保障组,专人24小时全程陪同家属办理相关事宜。郭某家属、井某学家属都不同意公安部门对其进行尸体解剖分析鉴定。家属对死亡原因无异议。
调查报告称,事故直接原因为:郭某、井某学作为放大实验室生产操作员,安全意识淡薄,未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作使用中要求执行,在进行抽滤前的准备工作时,未通过柔性隔离器的手套操作,进入柔性隔离器内部进行操作,导致事故发生。
间接原因为:康龙化成公司对郭某、井某学的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位;安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位;安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除生产安全事故隐患;对郭某、井某学进行的安全生产教育培训工作不到位,造成郭某、井某学不具备必要的安全生产知识,不熟悉安全生产规章制度,未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作使用中要求执行,在进行抽滤前的准备工作时,未通过柔性隔离器的手套操作,进入柔性隔离器内部进行操作,导致事故发生。
调查报告称,郭某、井某学对事故发生负有直接责任,鉴于责任人在本次事故中死亡,因此不再追究其责任;建议对公司主要负责人、总裁兼首席运营官楼某强处上一年年收入40%的罚款;对公司中国区生产副总裁、分管安全生产的副总裁、放大实验室生产总监等另外9人做出责任认定,并建议罚款;建议对康龙化成公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。
南方都市报(nddaily)报道
整合:南都官微运营部
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